医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。怎样守好看病救命的“钱袋子”？

什邡市充分运用现有法律创造“保障”条件，市人大常委会出台审议意见：建议成立医保案侦大队。

10月18日，什邡市医保局向国家医保局汇报了什邡市成立医保案侦大队的创新经验，国家医保局基金监管司对此给予高度肯定，认为什邡市在全国率先成立“医保警察”案侦大队，为全国提供了一个典型范例，起到了很好的示范带动作用。

当好舵手  为“法”护航

什邡市人大常委会为何出台意见成立医保案侦大队？成立医保案侦大队的依据在哪里？记者对此进行了采访。

2021年5月31日，什邡市十届人大常委会第43次会议听取了《什邡市人民政府关于医疗保障工作情况的报告》。报告指出，随着5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）的实施，医保基金监管有了法律依据，但市医保局行政编制6名，其中含局党组班子成员3名，其他行政人员仅3名，严重缺少执法人员，难以完成医保基金监管和行政执法工作。

会议对这一情况进行审议后，出具了具有“开创性”的办理意见：贯彻落实《条例》，完善监管体系，为建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，主动适应新时期医疗保障领域监管执法总体要求，助推全市医疗保障可持续高质量发展，借鉴2016年该市“环保+公安”设立环保警察的先进经验，推动医保部门与公安部门紧密配合，成立什邡市医保案侦大队，充分发挥各自优势，整合执法力量，协同发力，互补短板，建立完善打击欺诈骗取医保基金联动机制，加大欺诈骗保司法打击力度，推动《条例》落到实处。

意见还指出，“8月20日前，市委编办将批准成立什邡市医保案侦大队，并完成挂牌。同时，确定每年4月集中开展打击欺诈骗保宣传，进一步加大对医保法规及政策宣传力度”。

据什邡市委编办相关负责人介绍，在此次常委会会议出台审议意见前，什邡市人大、市委编办、市公安局、市司法局与市医保局前期就多次进行了摸查、磋商。根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和《条例》关于建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管机制，建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，主动适应新时期医疗保障领域监管执法总体要求，基于2016年什邡市设立环保警察经验，大家一致认为设立“医保+公安”的医保警察相关机构具有前瞻性和可行性。

把好方向  以“法”为甲

近年来，党和国家高度重视全国医保工作和打击欺诈骗取医疗保障基金。2020年1月13日，习近平总书记在中国共产党第十九届中央纪律检查委员会第四次全体会议上指出，“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”。2021年1月22日，习近平总书记在中国共产党第十九届中央纪律检查委员会第五次全体会议上指出，“要紧盯党中央惠民富民、促进共同富裕政策落实，持续纠治教育医疗、养老社保、扶贫环保等领域腐败和不正之风，解决好群众的‘急难愁盼’问题，让人民群众感受到公平正义”。2021年2月19日，李克强总理签署国务院令，明确《条例》“保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益”。2020年1月9日，韩正副总理在国家医疗保障局召开座谈会上指出“要严厉打击欺诈骗保行为，坚持‘零容忍’，健全法律和制度，完善飞行检查办法，维护好广大群众的切身利益。”

除此之外，设立医保案侦大队有完整的法律依据。《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》都有相关规定，由公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。根据《人力资源社会保障部、公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》和《四川省人力资源和社会保障厅、四川省公安厅关于切实做好我省社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》要求，按照全国人大常委会关于《刑法》第二百六十六条立法解释和四川省高级人民法院、四川省人民检察院《关于我省欺诈罪具体数额执行标准的通知》等规定，将涉及金额5000元以上的涉嫌社会保险欺诈案件向公安机关移送。

“成立医保案侦大队，是通过整合市公安局、市医保局执法力量，建立完善什邡医保局和公安局打击欺诈骗取医保基金联动机制，充分发挥医保部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，及时甄别医疗保障领域违规违法行为，归类行政处罚和刑事司法案件，一定程度上规避重复调查取证的时间消耗，节省行政执法人力成本，缓解行政执法人员紧缺的难题。”什邡市人大常委会副主任张道斌认为，这个举措无疑为医保基金穿上了法律的盔甲，构筑起全领域、全流程的医保基金安全防控机制。

制止非法  以“法”开路

9月3日，什邡市医保案侦大队正式挂牌。据此，什邡市医保案件有了专门的“警察”。

在此之前，什邡市主要从三个方面打击各类欺诈骗取医保基金的行为：

一是深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作。2020年什邡市医疗机构自查自纠违规金额236.03万元，按要求退回医保基金账户，该做法被中国纪检监察报采访报道。

二是运用“智能审核+现场督察”手段，助力稽核审查。组建专家组，通过集中查办、突击检查和重点督办相结合方式，并利用大数据分析，智能审核，加强事前、事中、事后管理，进一步规范定点医疗机构医疗服务行为，提高监管效率。2020年检查核查全市定点医药机构333家，依法依规约谈定点医药机构55家、责成限期整改32家、暂停定点服务协议5家、通报曝光18家，追回医保基金315万元，收缴履约保证金210.64万元，行政罚款 1.44万元；受理并核查投诉举报问题线索3件，有力促进了医疗机构规范诊疗行为。

三是规范和完善基金财务制度及内控管理制度和办法，优化业务经办流程，确保基金管理和各项操作流程的规范性，有效防范操作风险。2020年什邡市医保中心在参加省级飞行检查、省级抽查复查中获省医疗保障局点名表扬。

什邡市医保案侦大队挂牌后，上述打击各类欺诈骗取医保基金行为的方式再添新力：医保案侦大队对医保基金欺诈骗保类案件采取行刑衔接“四同步”工作机制，通过同步制定监督方案、同步开展现场检查、同步调查取证、同步研判处置结果实现对欺诈骗保案件的精准打击。大队配备了6名人员，采取“五警一辅”模式，负责依法打击各类欺诈骗取医保基金的犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，协助维护医保基金监管及治安管辖案件。

“《条例》的出台是我市医疗保障领域医保与公安建立联动执法、行刑衔接长效机制的一次契机，将极大推动我市医保基金监管水平再上一个新的台阶。”张道斌认为，设立医保警察是什邡市顺应医保制度体系改革和落实《条例》的有效途径，是进一步规范医疗保障领域违规违法行为行刑衔接的有效举措，也是完善前面三项举措的重要手段。

由此，医保案侦大队助力什邡市构建起了医保基金监管的“天罗地网”，以“法”护航，守好群众看病救命的“钱袋子”。